Góc nhìn đa chiều về thất bại làm tổ liên tiếp: nguyên nhân và hướng điều trị - GS Nguyễn Đình Tảo (phần 1)

Phần 1: Các nguyên nhân gây ra RIF

1.1 Vai trò các tín hiệu phân tử trong tương tác giữa phôi và NMTC

1. Pinopodes

• Là dấu ấn sinh học tiềm năng cho khả năng thụ thai NMTC.
• Phụ thuộc theo chu kỳ và dưới sự kiểm soát của progesterone.

2. Integrins

• Là glycoprotein xuyên màng có chức năng như các phân tử kết dính tế bào.
• Mức độ intergrins thấp hoặc không có trong tình trạng bệnh viêm liên quan đến thất bại làm tổ như lạc NMTC, ứ dịch vòi trứng.

3. Extracellular matrix proteins

• Các protein ngoại bào ở TC như fibronectin và laminin được tiết ra bởi NMTC dưới sự kiểm soát của progesterone.

4. Selectins

• Biểu hiện L-selectin trên bề mặt nội mô cho phép phôi bám dính và còn làm chậm tế bào bạch cầu đến điểm dừng cuối cùng tại vị trí thích hợp làm tổ của phôi.
• Ngoài ra còn giúp phôi chi chuyển chậm hơn khi nó tiến đến vị trí làm tổ.

5. Mucin 1

• Là một glycoprotein tiết ra bởi NMTC tạo thành một lớp màng nhầy.
• Tăng biểu hiện trong giai đoạn WOI, chúng làm tăng sự liên kết của phôi nang với các cấu trúc pinopodes.

6. Growth Factor

• Yếu tố tăng trưởng giống như insulin (IGF).
• Yếu tố tăng trưởng biểu mô gắn với heparin (HB-EGF).
• Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF).

7. HOX Genes

• Các gen Hox được biết là trung gian cho sự biểu hiện của các dấu hiệu thụ thể NMTC như yếu tố ức chế bạch cầu, pinopodes và integrin ανβ3.

8. Prostaglandins

• Là chất trung gian quan trọng làm tăng tính thấm thành mạch máu NMTC, thiết yếu cho quá trình làm tổ và phản ứng màng rụng hóa.

9. Cytokines

• Cytokine là một nhóm các protein tín hiệu tiền viêm kiểm soát phản ứng miễn dịch có vai trò quan trọng trong quá trình làm tổ như LIF, interleukin 1, interleukin 6...

1.2 Sự phân mảnh DNA của tinh trùng (SDF- Sperm DNA Fragmentation)

SDF là sự biến đổi hoặc hư hỏng không thể sửa chữa được của DNA tinh trùng. Nguyên nhân có thể do yếu tố di truyền, bệnh lý đường sinh dục, yếu tố môi trường và lớn tuổi.

Chưa có đủ bằng chứng để khuyến nghị xét nghiệm SDF thường quy cho các cặp vợ chồng hiếm muộn [2]. Tuy nhiên, xét nghiệm SDF sẽ hữu ích cho nhóm bệnh nhân RIF không tìm thấy nguyên nhân [2]. Một số phương pháp điều trị cho bệnh nhân có SDF cao đã được tìm thấy. Thứ nhất là liệu pháp chống oxy hóa bằng đường uống [3]. Thứ hai, trên cơ sở quan sát SDF ở ống sinh tinh thấp hơn so với ở mào tinh và tinh trùng được xuất tinh, có ý kiến đề xuất rằng những người đàn ông bị tổn thương DNA tinh trùng ở mức độ nặng nên sử dụng tinh trùng trích xuất từ tinh hoàn khi làm ICSI [4]. Những cặp vợ chồng thất bại IVF nhiều lần mà có nguyên nhân do SDF cao, sau khi áp dụng phương pháp điều trị sử dụng tinh trùng trích xuất từ tinh hoàn, đã cho kết cục IVF cải thiện, cụ thể tăng tỷ lệ có thai và giảm tỷ lệ sẩy thai [5], [6].

1.3 Yếu tố phôi học

1.3.1 Màng trong suốt dày

Hiện tượng làm tổ được khởi phát khi phôi tiếp xúc với NMTC. Để xảy ra sự tiếp xúc này, trước tiên phôi cần phải thoát ra khỏi màng trong suốt (ZP). Quá trình này được gọi là sự thoát màng của phôi. Trong điều kiện sinh lý in vivo, phôi thoát màng vào ngày 6-7 sau khi noãn được thụ tinh. Phôi có thể không thoát màng được do nhiều nguyên nhân:

• Quá trình thụ tinh và nuôi cấy in vitro kéo làm ZP trở nên cứng hơn làm cho phôi khó thoát màng tự nhiên.
• Sự bất hoạt của các tế bào huỷ ZP do:
• Mất đi các vi mao và giảm hoạt động chế tiết.
• Tiếp xúc với nhiệt độ thấp trong quá trình trữ rã, các chất bảo quản như DMSO (trong môi trường trữ).
• Môi trường có bổ sung ion calcium làm cho ZP trở nên cứng hơn, chống lại tác dụng của lysine do TE tiết ra từ đó dẫn đến sự thất bại thoát màng phôi.

Theo ASRM, hỗ trợ thoát màng làm tăng CPR trên một số đối tượng chọn lọc [7], bao gồm

• Bệnh nhân lớn tuổi,
• Thất bại làm tổ nhiều lần,
• Phôi có ZP dày,
• Các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh,
• Chu kỳ trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM).

1.3.2 Chuyển phôi phân cắt hay phôi nang

Levitas và cs nhận thấy rằng ở những bệnh nhân RIF có đáp ứng buồng trứng tốt trong quá trình làm IVF, tỷ lệ làm tổ (IR- Implantation Rate) ở bệnh nhân chuyển phôi nang (21,2%) cao hơn so với bệnh nhân chuyển phôi giai đoạn phân cắt (6%). Ngoài ra, số phôi thực sự được chuyển tính trong 1 chu kỳ IVF ở nhóm phôi nang thấp hơn phôi phân cắt (3,4 ± 0,7 so với 1,9 ± 0,4)  [8]. Một đánh giá tổng quan của Cochrane năm 2016 cũng cho kết quả chuyển phôi nang có cải thiện tỷ lệ sinh sống (LBR) và tỷ lệ thai lâm sàng (CPR) so với chuyển phôi giai đoạn phân cắt mặc dù không có sự khác biệt với LBR và CPR tích lũy [9].

1.3.3 Chuyển phôi tươi hay phôi đông lạnh

Shapiro và cs đã tiến hành một nghiên cứu vào năm 2011 ghi nhận chuyển phôi đông lạnh (FET- Frozen Embryos Transfer) cho kết quả cải thiện hơn so với những người chuyển phôi tươi, cụ thể các tỷ lệ lần lượt là IR (70,8% so với 38,9%, p <0,0001.), CPR (84% so với 54,7%, P = 0,0013). Bằng chứng này ủng hộ quan điểm cho rằng có sự suy giảm khả năng tiếp nhận của NMTC sau khi kích thích buồng trứng, trong khi đó, chu kỳ đông lạnh có sự chuẩn bị NMTC tốt hơn [10]. Hiệp hội Công nghệ Hỗ trợ Sinh sản (SART) báo cáo rằng từ năm 2006 đến 2012, tỷ lệ FET tăng 82,5%, nhưng tỷ lệ chuyển phôi tươi chỉ tăng 3,1% , cho thấy xu hướng áp dụng FET ngày càng mạnh mẽ  [11].

Một RCT đã được công bố trên NEJM vào năm 2018 đánh giá LBR của FET so với chuyển phôi tươi. Nghiên cứu đã chứng minh rằng không có sự khác biệt đáng kể về LBR giữa FET và chuyển phôi tươi ở phôi giai đoạn phân cắt (48,7% so với 50,2%; p = 0,5). Ngoài ra, không có sự khác biệt đáng kể về thai sinh hóa, CPR, hoặc kết cục sơ sinh giữa hai nhóm. Sự khác biệt đáng kể giữa 2 phương pháp là FET có tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng thấp hơn  [12].

1.4 Di truyền học

Có mối liên quan giữa đột biến số lượng NST và RIF. 50% thai sảy có bất thường số lượng nhiễm sắc thể, gồm: thể không (2n-2), thể một (2n-1), thể ba (2n+1), thể ba kép (2n+1+1), tam bội, tứ bội. Thể ba là nguyên nhân thường gặp nhất trong nhóm bất thường số lượng NST gây sảy thai trong quý I thai kỳ, phổ biến nhất là trisomy 16, trisomy 22. Ngoài ra, 99% phôi 45XO bị sảy tự nhiên, và đây cũng là nguyên nhân lớn nhất gây sảy thai quý I trong nhóm bất thường thể một.

Các trường hợp mang NST tái cấu trúc chủ yếu bao gồm các trường hợp: chuyển đoạn cân bằng, đảo đoạn, chuyển đoạn Robertson. Những người mang NST tái cấu trúc có kiểu hình bình thường (do số lượng gen trên NST gần như được bảo toàn), nhưng gặp các vấn đề về sức khỏe sinh sản đặc biệt là tình trạng sảy thai liên tiếp. Trong quá trình hình thành giao tử, nhiễm sắc tử trong cặp NST tái cấu trúc phân chia không đều hoặc không có khả năng phân chia, dẫn tới hình thành giao tử bất thường, tạo phôi bất thường với hậu quả là sảy thai tái phát.

Các đột biến đơn gen liên quan đến RIF có thể kể đến:

• Đột biến gen (ĐBG) DHCR7-gen mã hóa cho 7-DHC (là chất chuyển hóa quan trọng của cholesterol) gây bệnh SLO [13]
• ĐBG PMM2 gây bất thường bẩm sinh glycosyl hóa type Ia [14]
• ĐBG SYCP3 – gen quy định phân chia và tổ hợp cặp NST tương đồng [15]
• ĐBG các gen liên quan đến quá trình đông máu [16]

1.5 Yếu tố miễn dịch

1.5.1 Tế bào diệt tự nhiên (NK- Natural killer) ở ngoại vi và tử cung

Người ta thấy rằng mức độ tế bào diệt tự nhiên ngoại vi (pNK-peripheral Natural Killer) có mối tương quan với nguy cơ sảy thai, điều đó cho thấy những tế bào miễn dịch này có thể không chỉ ảnh hưởng đến việc làm tổ mà còn có thể liên quan đến các cơ chế khác gây sảy thai trong thai kỳ. Giá trị ngưỡng của tế bào NK được coi là cao khi: “activity” > 46% hoặc “level” > 16,4%, người ta thấy rằng những bệnh nhân có tế bào NK trên ngưỡng này có nguy cơ sảy thai cao hơn bình thường  [17]. Sacks và cs nhận thấy rằng những phụ nữ mắc RIF có sự gia tăng đáng kể tế bào pNK (> 18% giá trị ngưỡng) so với nhóm chứng. Xét nghiệm nồng độ tế bào NK không nhất thiết phải được làm thường quy và chỉ nên sử dụng test này ở những phụ nữ đã có RIF, nhằm xác định xem căn nguyên của việc làm tổ thất bại có liên quan đến yếu tố miễn dịch của họ hay không  [18].

Tế bào diệt tự nhiên ở TC (uNK- Uterine Natural Killer) là tế bào miễn dịch chiếm ưu thế trong NMTC và được cho là có vai trò trong việc xâm nhập của các nguyên bào nuôi và tăng lưu lượng máu động mạch xoắn ốc. Đo được các tế bào uNK khá khó vì mức độ của chúng thay đổi trong suốt chu kỳ kinh nguyệt, và phụ thuộc vào sự dao động của progesterone và các hormone khác. Tuy nhiên, bất kỳ sự thay đổi nào về nồng độ nội tiết tố ở những phụ nữ khỏe mạnh cũng có thể ảnh hưởng đến mức tế bào uNK nhưng không có bất kỳ tác động nào đến kết quả mang thai [19].

Năm 2014, một nghiên cứu được công bố bởi Santillan và cs ghi nhận rằng cả tế bào pNK và uNK đều tăng ở bệnh nhân RIF. Nồng độ tế bào pNK là 13,4 ± 1,2% ở bệnh nhân RIF và 8,4 ± 0,7% ở nhóm chứng. Thông qua sinh thiết NMTC, người ta do được ngưỡng uNK. Người ta thấy rằng ngưỡng uNK > 250 tế bào CD56 trên mỗi vi trường phóng đại 400x  được quan sát thấy ở 53% bệnh nhân RIF vô căn, con số này chỉ là 5% ở nhóm đối chứng  [20].

Một phân tích tổng hợp gần đây của Seshadri và cs xác định vai trò của cả tế bào pNK và uNK trong vô sinh và sảy thai liên tiếp đã đưa ra một quan điểm ngược lại. Không có sự khác biệt đáng kể của pNK và uNK giữa 2 nhóm phụ nữ hiếm muộn và không hiếm muộn. Ngoài ra, mức độ tế bào NK dường như không có mối liên quan với LBR ở những người trải qua IVF  [21].

Cho đến nay, những nghiên cứu này vẫn đang được tiếp tục và vai trò của tế bào NK trong RIF và RPL vẫn còn tranh cãi.

1.5.2 Tỷ lệ Th1/Th2 và mức TNF-α

Có mối liên quan giữa nồng độ tế bào Th1 cao và việc đào thải phôi, trong khi nồng độ tế bào Th2 cao có liên quan đến việc có thai  [22]. Các cytokine được sản xuất bởi các tế bào Th1, chẳng hạn như TNF-α, ức chế sự phát triển của nguyên bào nuôi, thúc đẩy các phản ứng viêm và hình thành huyết khối trong các mạch máu TC của mẹ, do đó ảnh hưởng xấu đến quá trình làm tổ. Các cytokine do tế bào Th2 sản xuất như IL-4, IL-6 và IL-10 ức chế yếu tố Th1 bởi bạch cầu đơn nhân. Tỷ lệ TNF-α / IL-4 và TNF-α / IL-10 trong mẫu máu ngoại vi đã được đo ở phụ nữ có RIF thì cao hơn so với nhóm chứng  [23].

1.5.3 Tự kháng thể

Một số tự kháng thể tự như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cardiolipin (ACAs), và kháng thể kháng phospholipid có liên quan đến quá trình sảy thai sinh hóa. Có sự gia tăng thai sinh hóa ở những bệnh nhân có các tự kháng thể này. Người ta đã nghĩ rằng có sự tương tác trực tiếp giữa ACAs và phôi trước khi làm tổ [24]. Mặc dù cơ chế vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng cũng có mối liên hệ chặt chẽ giữa anti-β2 glycoprotein 1, kháng thể kháng nhân và thất bại làm tổ. Stern và cs phát hiện ra rằng, 30% bệnh nhân thất bại làm tổ dương tính với kháng thể này hoặc các kháng thể kháng phospholipid khác, tỷ lệ này ở nhóm đối chứng có thụ thai là 16% (p = 0,019)  [25].

1.6 Các bệnh về máu

1.6.1 Tăng huyết khối di truyền

Có một số dữ liệu cho thấy bệnh ưa huyết khối di truyền có thể liên quan đến một nhóm nhỏ phụ nữ bị RIF không rõ nguyên nhân. Azem và cs nhận thấy rằng có gia tăng tỷ lệ bệnh ưa huyết khối di truyền liên quan đến yếu tố V leiden, thiếu prothrombin và thiếu antithrombin III ở phụ nữ có RIF so với nhóm chứng (44% so với 18,2%, p = 0,12 ) [26]. Mặc dù điều này cần được xác nhận bởi các nghiên cứu sâu hơn.

1.6.2 Hội chứng kháng anti phospholipid (APS)

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán APS, bệnh nhân cần có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và tiêu chuẩn cận lâm sàng [27].

Người ta đang cân nhắc RIF không rõ nguyên nhân là 1 tiêu chuẩn gợi ý APS. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã gợi ý rằng những phụ nữ RIF sẽ có cải thiện khi được điều trị APS [28].

Bài tiếp theo:

Nguyên nhân và hướng điều trị